…..………… dnia  ………….
……………………….
wnioskodawca
………………………..

…………………………
								Do ………………..
								……………………
								……………………

Wniosek o wydanie pozwolenia na odprowadzanie ścieków

Wnoszę o wydanie pozwolenia na odprowadzanie ścieków z mojej ………………….. do rzeki/jeziora/zbiornika/………….….*, przepływającej obok mojego zakładu/nieruchomości/……………….. *.

Uzasadnienie

W związku z prowadzoną działalnością gospodarczą jest konieczne odprowadzanie powstałych ścieków. Jedyną realną możliwością jest odprowadzanie powstałych ścieków do rzeki/jeziora/………..* . Ścieki po wstępnej obróbce w zakładzie spełniać będą wszelkie wymagania przewidziane w klasyfikacji wód oraz warunków, jakim powinny odpowiadać ścieki wprowadzone do wód lub do ziemi. Wstępne badania przeprowadzone przez laboratorium przy …………. pozwala przypuścić, że określone przepisami normy nie zostaną przekroczone.
Wobec powyższego wnoszę o przeprowadzenie postępowania wodno - prawnego i wydanie pozwolenia na odprowadzanie ścieków. 

…………………..
	podpis
* - niepotrzebne skreślić